椎间孔镜脊柱微创技术(经皮脊柱内窥镜) 椎间孔镜脊柱微创技术代表一种全新的脊柱微创手术概念。又叫经皮脊柱内窥镜,可以开展从颈椎到腰5骶1所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复。手术的满意疗效可以达到85%-90%。由于它的诸多优越性,目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜髓核切除术将占据这一领域的主导地位。 其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统、钬激光及ellman双频射频机,共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时,清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。由于椎间孔镜脊柱微创技术是在纤维环之外做手术,使用椎间孔髓核切除术可以精确的对椎间盘进行手术而不触及健康组织。因此可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性,在同类手术中对病人创伤最小、效果最好。椎间孔镜脊柱微创技术的优越性 椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术,它主要具有以下一些主要优越性:1.病人仅需局部麻醉,不需要全麻。在病人完全清醒状态下做手术。手术中可以随时发现病人的反应。2.通过很小的经皮切口到达手术部位,最大程度地降低手术中和手术后感染的危险性。3.和传统手术技术不同,椎间孔入路的方法不需要部分切除椎间韧带(黄韧带)、锥体或椎间关节(锥体板切除术)。也不需要切断躯干肌,增加术后稳定性,减少创伤和疼痛。4.手术后恢复快,术后1-3天就可离开医院。病人可以尽快回到工作岗位和保证高质量的生活。5.独特的套管和手术器械设计,可以发现和保护神经根,保护硬膜外及神经周围静脉系统、防止静脉淤滞和慢性神经水肿。从而减少神经周围和硬膜外瘢痕形成。不会损伤好的硬膜、神经韧带结构,减少神经根拴系的发生。6.运用工作套管可以减少椎旁肌肉的损伤及失神经支配。而开放手术中对椎旁肌肉的剥离和牵拉往往会损伤椎旁肌肉和使肌肉失神经支配。此外,还可以防止术后节段性不稳定和滑脱的发生。对包容型椎间盘突出,椎间盘内手术减压手术保护后纤维环及后纵韧带的完整性,从而减少术后椎间盘突出复发的几率。椎间孔镜脊柱微创的手术的检查为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质,以及椎间孔骨质增生的情况,手术前要进行彻底的临床和影像学检查,特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。最后通过椎间盘造影来确诊。合适的病人体位和从皮肤到达疝出的椎间盘入路的精确设计是获得良好的手术结果的关键。可以根据突出或脱垂的髓核的位置和性质选择侧卧位或俯卧位。间孔镜脊柱微创的手术的适应症THESSYS可以用于任何疝出的椎间盘微创伤手术。所有脱出和膨出的椎间盘物质(包括第5腰椎和第1骶椎间隙)都可以使用整个系统在局麻下经侧方的椎间孔摘除。整个系统的使用适用于任何由疝出的椎间盘或较大的骨性突出引起的神经根症状或长期疼痛,保守治疗不能获得改善的患者。马尾综合症代表了要立即手术的指征。已经发表的国际文献报告了在术后1年和2年的随访中,获得的成功率超过90%,早期复发率低于5%。在复发性椎间盘疝出的病例中,成功率超过85%。
科室:外科 手 术 记 录 住院号:术前诊断:腰椎间盘突出症术后诊断:腰椎间盘突出症手术名称:L4-5侧路椎间孔镜髓核摘除术手术者: 助手:麻醉方式:局麻 麻醉者:手术经过、术中出现的情况及处理:病人俯卧于手术台,胸髂部垫枕约10cm,腹部悬空。C型臂透视定位于L4-5间 隙,标记棘突中线。L4-5间隙左侧旁开11cm,标记穿刺点。常规术区皮肤消毒、铺巾。1%利多卡因3ml穿刺点局部麻醉,麻醉成功后尖刀片切开穿刺点皮肤约0.6cm。C臂引导下穿刺针进针回抽无血同时麻醉至靶点位置。注入1%利多卡因5ml,椎间盘内注入5ml美兰,置入导丝,顺导丝旋入1-3级逐级套管,C臂透视套管前端正位于椎弓根连线,侧位于间盘后缘, 置入工作通道,台下调试影像系统至图像清晰。入镜观察,持续生理盐水冲洗。术野镜下双极电凝止血,转动工作通道,使通道缺口壁将神经根及硬膜囊挡在后内侧,可见突出间盘,HO-激光行后纵韧带及纤维环开窗,不同髓核钳交替使用钳取髓核约2g,置入消融电极入盘内多点消融、电凝,退电极于开窗处,热凝开窗口。镜下观察无活动性出血。神经根松弛。硬膜囊搏动可,退出内镜及工作通道,切口缝合一针,纱布包扎。手术结束,麻醉满意,术中病人无特殊不适,安返病房。手术者签名:
v\:* {behavior:url(#default#VML);}o\:* {behavior:url(#default#VML);}w\:* {behavior:url(#default#VML);}.shape {behavior:url(#default#VML);}st1\:*{behavior:url(#ieooui) }颈椎病是多种疾病之元凶脊髓型颈椎病1、脊髓型颈椎病感觉障碍 (1)躯干有感觉障碍而下肢感觉正常,这种病人的躯干可有条带状痛觉过敏区、痛觉减退区及痛觉消失区;亦有痛觉过敏区及痛觉减退区同时存在者,常表现为上方条带区痛觉过敏而下方条带区痛觉减退或痛觉消失。 (2)躯干有感觉障碍而整个下肢亦有感觉障碍,常常躯体的感觉障碍部位和下肢感觉障碍的部位相连,下肢感觉障碍可以表现为单侧或双侧。 (3)躯干有感觉障碍而上肢或下肢仅有局部感觉障碍,肢体的感觉障碍或表现为外套状,片状,或仅在指(趾)端。2、脊髓型颈椎病诊断 (1)多发于中年以上,症状初期为肢体或躯干麻木、无力及上运动神经元损害体征。症状反复,同时呈进行性加重。 (2)脊髓型颈椎病颈部疼痛及活动受限的体征不明为单纯的下肢运动障碍者(如无力、发抖、腿软或易摔倒);有表现为单纯下肢感觉障碍者(如双足感觉异常、双下肢麻木)也有向时为感觉、运动障碍者。 (3)偏侧症状 出现于侧上下肢的感觉运动障碍,如右臂发胀,同时有右腰、右下肢疼痛及肌肉震颤。 (4)交叉症状 出现于一侧和对侧下肢感觉或运动障碍,如侧上肢发麻而对侧下肢疼痛。 (5)四肢症状 出现于四肢的神经机能障碍,有表现为单纯感觉障碍者(如双足小趾及双手尺侧麻木);有短期内四肢陆续出现感觉、运动障碍者,如有一病人在长时间低头工作后,次日出现左手4、5指发麻,第三天出现右手4、5指发麻,第四、第五天感到双下肢麻木、无力、抬腿困难、步态不稳。 (6)头部症状表现为头痛、头晕 (7)骶神经症状 表现为排尿或排便障碍,如龟头部感觉异常、尿频、尿急排尿不尽、腰腿酸软、排例无力或便秘等。3、脊髓型颈椎病体征脊髓型 1、脊髓单侧受压:当脊髓单侧受压时,可以出现典型或非典型的Brown-Sepuard综合征。表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱,并出现病理反射;重者可以引出髌阵挛或踝阵挛。另外还有触觉及深感觉的障碍。对侧以感觉障碍为主,即有温度觉及痛觉障碍。而障碍的分布与病变水平不相符合。由于对侧的运动束及本体感觉束尚属正常,所以,该侧的运动机能正常。 2、脊髓双侧受压:早期症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主,晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪,如活动不利,步行不稳,卧床不起,呼吸困难。四肢肌张力增加,肌力减弱,腱反射亢进,浅反射减弱蔌消失。病理反射阳性。病人有胸、腰部束带感,感觉改变平面与病变水平往往不相符合。有时左右两侧感觉障碍的平面与程度不相符合。有的感觉障碍平面呈多节段性分布,严重的病例可有括约肌功能障碍。 (1)脊髓与神经根混合型 除脊髓束受累的症状和体征以外,尚有颈神经根的显,有别于神经根型颈椎病; (2)病人表现为不同程度的痉挛性截瘫,但感觉改变的平面不规则,括约肌力的功能影响较小,这点有别于脊髓横贯性损伤。 (3)脊髓型颈椎病的X线平片可以显示,脊髓的压迫平面基本上与平片显示的相符合,但在脊髓的造影中,颈椎骨刺明显的并非有梗阻现象,而无明显骨刺的却有明显的梗阻现象。 (4)CT和核磁共振扫描或加脊髓碘油造影,可以明确诊断或鉴别诊断脊髓受压迫引起的颈椎病,并可以确定其脊髓压迫垢具体节数和位置。千姿百态的——交感型颈椎病1、如何认识交感型颈椎病的生理病理? 因为颈椎病的患者椎间盘发生了变性,局部稳定性减少,加上椎间孔变小,小关节重叠,关节囊应力增加及骨质增生因素,而引起局部出现创伤性反应,激惹了神经根及关节囊和项韧带上交感神经末梢以及椎管内脑膜反支,产生一系列病理性反射症状。其主要有二条反射途径: (1)脊髓反射 支配颈部的交感神经一般位于脊髓的胸1、胸2节段,发生变异可能向上达颈8、向下达胸4。传入纤维将信息传递到脊髓的侧前角细胞后,反射信号经由侧角细胞的节前纤维到达颈下节、颈中节和颈上节,在此进行交替后发出多组节后纤维。第一组通过颈外动脉支配面部的汗腺及血管;第二组通过颈内动脉支配大脑及眼部血管及瞳孔、眼睑平滑肌附皮肢的汗腺;第三组通过椎动脉支配脑干、小脑、大脑颞叶和枕叶底部、内耳的血管;第四组为颈部三个神经节共同发出的节后纤维组成心脏支,控制心律。 (2)脑一脊髓反射 颈椎病的病理性刺激经过交感神经传入纤维及躯体神经的感觉纤维到达大脑皮层,再由皮层细胞发出信号,通过视丘中下部、中脑被盖、红核以及下方的网状结构而到达颈交感神经节进行交替后,发出节后纤维而到达效应器官。2、交感型颈椎病有何临床体征? (1)交感神经兴奋症状 ①头部症状:头痛或偏头痛、头沉、头昏、枕部痛或颈后痛;但头部活动时这些症状并不加重。 ②面部症状:眼裂增大、视物模糊、瞳孔散大、眼窝胀痛、眼目干涩、眼冒金星等症状。 ③心脏病症状:心跳加快、心律率乱、心前区疼痛和血压升高。 ④周围血管症状:因为血管痉挛,肢体发凉怕冷,局部温度偏低,或肢体遇冷时有刺痒感,或出现红肿、疼痛加重现象。还可见颈部、颜部和肢体麻木症状,但痛觉减退并非按神经节段分布。 ⑤出汗障碍:表现为多汗。这种现象可局限于一个肢体、头部、颈部、双手、双足、四肢远端或半侧身体。 (2)交感神经抑制症状 交感神经抑制也是迷走神经或副交感神经兴奋。症状是头昏眼花、眼睑下垂、流泪鼻塞、心动过缓;血压偏低、胃肠蠕动增加等。 3、交感型颈椎病需与哪几种疾病鉴别?(1)冠状动脉供血不全 其症状是心前区疼痛剧烈。伴有胸闷气短,只有一侧或两侧上肢尺侧的反射疼痛而无上肥颈脊神经根刺激症状。心电图有异常改变。服用硝酸油类药物时,症状可以减轻。 (2)神经官能症 没有颈椎病的X线改变。无神经根和脊髓压迫症状,应用药物治疗有一定效果。但需长期观察,反复检查,以鉴别诊断。严重损伤脑细胞的——椎动脉型颈椎病1、椎动脉型颈椎病的诊断诊据是什么? (1)中年以上的病人,经常因为头颈部体位的改变而致眩晕,恶心,头痛及视力减退。另外,病人可以伴有神经根刺激症状。 (2)发病时病人颈部活动常常受限;作颈部较大的旋转、后伸活动时引起眩晕症状。 (3)作后颈部触诊检查时,可以发现部分病人上颈椎或其他患椎有移位,相应的关节囊部肿胀和压痛。 (4)颈椎正侧位及斜位X线平片可以发现患椎病理性移位。 (5)部分病人在患侧锁骨上部可以听到椎动脉血流受阻的声音。2、椎动脉型颈椎病有什么典型症状? (1)眩晕 眩晕是椎动脉型颈椎病病人的常见症状。病人因为颈部的伸展或旋转而改变体位诱发眩晕症状。前庭神经核缺血性病变引起的眩晕,一般持续时间较短,数秒至数分钟即消失,发病时病人可有轻度失神及运动失调,表现为行走不稳或斜向一方;迷路缺血性病变引起的眩晕不伴意识障碍。前庭神经病变引起的眩晕性属中枢性眩晕症;迷路缺血性病变属周围性眩晕症。部分病人恶心感,急性发病时病人不能抬头,少数人有复视、眼颤、耳鸣及耳聋等症状。 在体征方面,发病时病人颈部活动受限,作颈部旋转或活动可引起眩晕、恶心或心慌等症状;部分病人在患侧锁骨上听诊检查能听到椎动脉因为扭曲、血流受阴引起的杂音。后颈部拇指触诊能摸及患椎向一侧呈旋转移位,同时棘突及移位的关节突关节部有明显压痛。 (2)头痛 椎动脉型颈椎病的病人在发病时,头痛和眩晕症状一般同时存在。其中枕大神经病变是引起头痛的主要原因。因为椎动脉分支枕动脉供给枕大神经,临床上椎动脉痉挛引起枕大神经缺血而出现枕大神经,临床上椎动脉痉挛引起枕大神经缺血而出现枕大神经支配区头痛症状,为间歇性跳痛,从一侧后颈部向枕部及半侧头部放射,并有灼热感,少数病人有痛觉过敏,摸及部即感疼痛明显。另外,副神经周围支配的斜方肌,其根性的病变或该肌外伤后可引起斜方肌痉挛,而从斜方肌穿出的枕大神经支受到挤压诱发临床症状,寰椎或枢椎发生移位时出可刺激从中穿出的枕大神经而发头痛。3、如何认识椎动脉型颈椎病的生理病理? (1)骨刺的影响 因为颈6以上有增生的骨刺时,如椎间盘病变,可以刺激椎动脉痉挛,也可以压迫使其管腔狭窄。 (2)血管的变异 在正常情况下,椎动脉管径大小是颈动脉的二分之一。约为4mm,且左右动脉相等,保证脑部正常的供血量,在病理情况下,如椎动脉受到刺激。发生痉挛或狭窄,可以出现供血不足的症状。 (3)血管的病变 颈椎病与动脉硬化的发病年龄相同,均在中年以上,动脉硬化的粥样斑好于椎动脉从锁骨下动脉的分支处即第一段见于两横突之间;第三段、第四段更次之。基底动脉中间不拐弯,在其起点、终点及分支处由于血液汇流、形成旋涡,容易损伤血管的内膜而形成粥样斑。这样,动脉粥硬化之后很容易受到颈椎病骨刺的影响而产生供血不足的症状。另外,因为颈椎间盘发生变性而椎间隙变窄时,颈椎变短而椎动脉相对变长,当椎动脉有畸形或动脉硬化时,无论是颈部活动的牵拉,还是血流的冲击,都可以使颈动脉变长而扭曲影响正常血液循环。 4、颈部活动与椎动脉型颈椎病发病有何关系? (1)在正常情况下,转头时虽可使一侧椎动脉的血运减少,但另一侧椎动脉可以代偿,因而不会出现症状,在病理情况下,关于转头使一侧椎动脉的血运减少有两种解释。 ①同侧供血减少:当向右侧时,左侧的寰椎下关节面则向前向下方滑动,右侧椎动脉扭曲变窄。 ②对侧供血减少:由于椎动脉绕经寰椎横突,由枕骨大孔穿人硬脑膜,因此它相对固定。当转头时,寰椎也随之活动,将对侧椎动脉推出横突孔而阻碍血流。神经根型颈椎病1、神经根型颈椎病的临床症状 (1)颈肩部疼痛和手指麻木感 疼痛为根性病变的主要症状。急性期病人活动头颈部可以引起颈、肩、臂部痛,或呈上肢放射痛,常伴手指麻木感,晚间痛重,影响休息。少数病人为防止触碰颈部加重症状,用手保护患部。对急性发病病人,需注意检查是否为颈椎间盘突出病变。慢性发病病人多感颈部或肩背部酸痛,上肢根性疼痛或指端有麻木感。此外尚有上肢肌力减弱、肌肉萎缩。部分病人患肢可呈现肿胀,皮肤呈暗红或苍白色。风寒及劳损可为发病的诱因,部分病人无明显诱因而逐渐发病。臂丛神经根部不同病变部位引起不同的疼痛区:颈5神经根病变其疼痛区为三角肌分布区,颈6神经根病变,其向三角肌部及前臂桡侧及拇指放射;颈7神经病变,沿上臂及前臂后方向中指放射;颈8神经根病变,沿上臂及前臂内侧向无名指、小指放射;而胸襟的神经根病变引起上臂内侧疼痛。 (2)肌力减弱 上肢肌力减弱为运动神经受损引起的症状,表现为病人持物时费力,部分病人持物时易脱落。肢体骨骼肌由2根以上的神经共同支配,单独神经受损表现为轻度肌力减弱,主要的神经根受累可出现明显的运动功能障碍。 (3)颈部肌肉紧张 颈椎病病人常有颈部发板的症状。颈神经根受到刺激,可反射地引起所支配的颈、肩部肌肉张力增高或痉挛。在急性期,检查多可现病人后颈部一侧或双侧甩肉紧张,局部有压痛。2、神经根型颈椎病的诊断 诊断神经根型颈椎病,主要根据病人主诉中的根性症状、上肢腱反射及痛觉改变等体征、后颈部棘突位置等触诊及颈椎X线片,大部分病人可以得到及时诊断。 (1)症状及体征 一般患者都主诉颈、肩、臂部的疼痛和手指的麻木。急性期会出现颈肌紧张,颈部活动受限。颈部体位改变可以诱发或加重症状。部分病人前臂及手部肌肉出现萎缩现象。椎间孔压迫试验阳性,臂丛神经牵拉试验可呈阳性。部分病人伴有眩晕症状。 (2)后颈部触诊检查 患椎的棘突大多数都有病理性移位、压痛,相应的关节突关节肿胀,明显压痛,这是重要的诊断依据。 (3)颈椎X线平片检查 通过观察患者的正侧位片和斜位片,除发现椎体后缘及Luschka关节部骨质增生外,部分病例可邮患椎移位而引起的颈椎位置改变。临床医生可以依据颈椎病的症状和体征,而对其颈椎病的定位作出诊断。 3、颈椎神经根型的发病机理(1)神经根局部的刺激和压迫因素 颈椎因为退行性病理变化,在病程较长时,病人的颈椎容易引起颈椎骨质增生,而转变为神经根病变的因素之一,在椎间孔部Luschka关节或关节突部骨质神经根硬膜袖部可继发炎症反应导致局部血管渗透性增加和循环障碍,根袖部继发肥厚,粘连及纤维化病变。神经根可呈扭曲变形,为引起神经根性颈椎病的重要因素。 (2)患椎移位 因为颈椎间盘、关节突关节、关节囊及其周围的韧带等软组织劳损,常可促使一部分颈椎失去其稳定性。颈、肩部肌肉部组织损伤,导致双侧软组织肌力失去平衡,而引起颈椎发生移侠,临床上常见患椎向一侧呈旋转移位,使椎间孔横径变小,因而刺激和压迫神经根而产生症状。 (3)神经根动脉供血不足 颈神经根动脉是一根营养动脉,可以因为Luschka关节产生肌赘或患椎的旋转和后移,而使椎间孔横径变小,使其神经根前面的前根动脉受压,这样,因为神经根的缺血性病变而出现症状。 (4)颈部前斜角肌痉挛 前斜角肌收缩时,位于前、中斜角甩间的臂丛神经和锁骨下脉受压,病人有自肩部至上肢的放射痛症状,尺神经支配区有麻木感,上肢皮温较低,并因为肌肉的痉挛而颈部活动受限颈椎病所产生的的病理变化颈椎病的主要病理变化有以下几个 : (1)椎间盘退化;30岁以后纤维环弹力降低可产生裂隙,软骨板也有变性,特别是核的含水量减少,弹性也减少,最后可致纤维化和钙化。整个椎间盘的退化,导 致椎间变薄,X线片上可见到椎间隙狭窄。 (2)小关节改变:当椎间隙狭窄时,小关节所承受的力量因而增加,日久也可引起损害,使椎间孔相应变小。 (3)韧带改变:黄韧带在中年以后多有肥厚改变,显著肥厚时可使椎管变小,脊髓后方可受压迫。前纵韧带、后纵韧带因急性外伤或慢性劳累,也叮有微小撕裂,继发 纤维化或钙化,钙化影也可在X线上显示。 (4)骨质增生:椎间隙狭窄,韧带损伤引起血肿钙化,小关节过度磨损等,均可引 起骨质增生、骨质增生以颈5、颈6为好发部位。骨刺既可以发生症状,也有稳定的作 用,这与骨质增生的部位有关。如颈椎侧后缘骨质增生时,可影响椎动脉的血流。颈椎病会使全身多病 颈椎病引起脑广泛性供血不足,使全身多病。 相关的疾病多达40余种,如果分开治疗何其了! 治病的关键在于康复颈椎病,改善脑供血,高血压血管反应便会自行消失,由此达到多病同治,健脑强身的目的。 众多病人身患多病不知为什么?吃不香,睡不好,今天看这病,明天看那病,药物一大堆不知吃那种,四处求医长治不愈。悲观失望,听天由命。苦不堪言!多病之因在哪里?需不需要分开治疗? 人是个整体,病症之间有着内在的联系。一个问题引起许多问题,解决主要问题,其它问题就迎刃而解。如颈椎病及其引起的脑供血不足,就损害大脑,影响智力,还导致全身多病,未老先衰。与此相关的疾病多达40余种,如果分开治疗何其了!颈椎病及其引起的脑供血不足,可以说是"百病之源"! 治疗的关键在于康复颈椎病,改善脑供血,高血压血管反应便会自行消失,由此达到多病同治,健脑强身的目的。 一、颈椎病的病症:颈椎错位、颈椎骨质增生、软组织损伤、颈椎间盘突出症、"落枕"、"低头症"、颈肩背手的痛疼和麻木无力等; 二、脑供血不足损害大脑:主要表现三个方面。 (一)、脑供血不足:头痛头昏、眩晕、晕车、晕船、体位性低血压、眼前异物感、耳鸣、扭头或蹲位起立头晕眼花、脑血流图检查显示脑血管痉挛、椎-基底动脉供血不足等; (二)、脑机能失调(兴奋):失眠多梦、注意力不集中、心烦易怒、心态变异等; (三)、脑损害:记忆力减退、反应迟钝、柏金森氏征、老年痴呆症、脑萎缩、脑神经损害、脑组织充血出血水肿、脑溢血中风、脑血栓形成、脑软化、脑梗塞等。 三、"高血压血管反应"所致人体各系统病症就更多,估计不会少于50余种。颈椎病与骨质增生的关系 骨质增生,可以说是一种正常的生理现象。据统计,40岁以上的人有45~50% 出现骨质增生。60岁以后,80%以上的人或多或少会出现骨质增生,随着年龄的增长,关节 的软骨逐渐退化,细胞的弹性减少,骨关节在不知不觉中被磨损,尤其是活动度较大的颈、腰 关节。损伤的关节软骨没有血管供给营养时,就很难修复。这时,在关节软骨的周围,血液循 环比较旺盛,就会出现代偿性软骨增长,即为骨质增生的前身。时间久了,增生的软骨又被钙 化,这就是骨质增生,也叫骨刺。事实上只要骨刺逐渐适应了关节活动的需要,骨刺就不会再 生长了。 颈椎病患者的X线片显示,颈椎可有不同程度的骨质增生或骨赘形成。许多学者认为这些增生物 并非颈椎病的主因。 颈椎骨标本实体检测发现,常见增生部位在颈椎4-6,以颈椎5的增生率最高,达83%各部位增生 率以钩突。椎体上下缘和关节突为最多,是因为颈脊柱屈伸活动时的应力集中于该部位,因而易 发生劳损。 那么,这些骨质增生即骨刺,是否需要手术予以切除呢? 有部分患者由于某种原因的长期存在,骨刺骨赘物向椎骨内生长,形成临床上的脊髓型颈椎病, 经手术确有不少成功的病例,但是,手术难度大,医疗设备要求多,周围软组织创伤大,整个手 术过程充满着危险,患者不易接受,即使手术成功,术后的护理、功能的恢复至少在半年以内, 其术3年复发率仍高达四分之一以上。为此手术治疗不是最好的方法,最积极最有效的防治方法是早发现,多选择几种有效的非手术方法早治疗。关于颈椎病的几个问题 1、以颈肩背痛为主要表现的颈椎病多为轻型颈椎病;患者的临床表现往往十分严重,但因诊断容易明确,针对性治疗可以在很短的时间内获效,且效果稳定; 2、重症颈椎病(椎动脉型颈椎病、脊髓型颈椎病)可无明显的颈肩痛,有些患者甚至颈肩部毫无症状,而以头昏、头痛、眩晕、耳鸣、耳聋、失眠或嗜睡,下肢运动不灵,瘫痪、相关五官科症状为主要表现,往往被诊断为神经内科相关疾病;其误诊的原因也是因为患者无颈肩背部的相关表现。有些患者确诊有颈椎病,但因其颈肩背部局部表现轻微或无表现,其颈椎病的问题也不引起临床医生的重视,诊断仍以神经内科的疾病为主,治疗仍是以针对神经内科的症状治疗为主,而针对颈椎疾病 的有效治疗未能及时应用,使得许多患者痛失治疗良机;因此,在被诊断为神经科某些疾病而同时存在颈椎病时,我们要十分重视颈椎病与这些疾病的内在联系,重视针对颈肩背部的治疗,这样可以达到对因治疗,稳定逆转病情的目的; 3、颈椎病及相关脊柱疾病与多种慢性疾病密切相关;据近30年的研究认为,颈椎及胸腰骶椎的病变是多病之源与全身多种慢性疾病密切相关。现在的研究发现,许多慢性心脑血管疾病,许多神经、精神科疾病,许多五官科疾病与颈椎病密切相关,针对颈部相关因素的治疗可以使疾病得到有效的治疗。在相关病种中,我们将详细说明现在研究的情况。 颈椎病的预防 (1)要注意头颈部的正确姿势,每天坚持作前倾,后仰、左右旋转 1-2次,坚持10分钟。 (2)保持良好的睡眠姿势,最好采用质地柔软的元宝型枕头,以维持颈椎棘突 向前的生理弧度。 (3)枕头的高度应以10厘米左右为宜。 (4)平时工作的体位,做到既不抬头又不低 头的舒适姿势。长时间工作时1小时要活动一下头颈部,使颈韧带肌肉得到适当休息。 (5)仰头看电视 时勿使颈部疲劳,最好与眼睛保持同一水平。这些措施不仅可以预防颈椎病,还可防颈椎病的复发和病情加重.
Hangman骨折是指枢椎椎弓根至上、下关节突之间的部分在暴力作用下发生的骨折,常伴周围韧带和椎间盘损伤,继而出现枢椎椎体不稳或脱位,又称为创伤性枢椎滑脱。随着内固定技术的发展,形成了前后路两大类手术方式。现将2000年—2004年我院收治的12例后路手术病例报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组男9例,女4例,年龄22岁—56岁,平均34岁,车祸伤7例,坠落伤3例,前额撞击伤2例。4例伴脊髓不完全性损伤,其中1例为典型脊髓半切损伤综合症。1.2 影像学资料 13例均行颈椎正侧位X线片,CT及MRI。按照Levine-Edwards分型[1] Ⅰ型1例,合并枢椎椎体骨折的不典型Ⅰa型1例,Ⅱ5例,Ⅱa型3例,Ⅲ型3例。1.3 手术方法及方式 常规颅骨牵引1周,照片复查复位情况。俯卧位Mayfeild头架固定,轻度前屈位,C型臂透视证实复位良好,后正中切口显露C1后弓至C3椎板光节突外缘。C2椎弓根螺钉点的置入,以C2侧块中点为进针点,2mm克氏针钻孔,方向与枢椎狭部内上缘平行,向上内各20~30,穿透前方皮质,进钉点处用3.5mm钻头扩孔,拧入3.5mm松质骨螺钉。C1椎弓根进钉点是枢椎椎弓根拉力螺钉进针点垂直向上与C1后弓上缘交点下3mm[4],内倾5,上倾角根据术中透视确定。C3侧块中点斜向外上各30。三点位于一条直线。枢椎椎弓根拉力螺钉固定8例,C2椎弓根C3侧块钉板系统2例,C2C1椎弓根C2椎弓根C3侧块钉板系统2例,C1椎弓根C3侧块钉板系统1例。Ⅲ型常规行C2C3椎板间颗粒状植骨。常规修复C2棘突伸肌止点以预防颈椎反屈畸形。2 结果所有患者均得到随访,随访时间为6~24个月,平均12个月,均获得骨性融合,合并脊髓损伤患者四肢感觉肌力恢复正常。行C1~C3钉板固定者,内固定取出后,头颈旋转功能恢复正常。无颈椎反屈畸形及颈椎不稳。3 讨论3.1 Hangman骨折的诊断及分型 Hangman骨折又称枢椎创伤性滑脱,按Levine-Edwards分型,Ⅰ型是稳定性骨折,骨折移位小于3mm,且无明显成角,屈曲位X线片无加重。Ⅱ型骨折为不稳定骨折,椎体移位大于3mm,伴有成角。Ⅱa型骨折也属不稳定骨折,椎体成角明显,移位不明显。Ⅲ型骨折椎体明显移位和成角,伴有单侧或双侧小关节脱位。Starr[2]等发现一类骨折线不对称,其中一侧骨折累及椎体后下缘,骨折块移位压迫脊髓,牵引治疗没有复位作用,称为Ⅰa型骨折,需要开放复位内固定。过伸过屈侧位片用于鉴别Ⅰ型和Ⅱ型骨折,Ⅱ型骨折过屈位依位及成角均增大,Ⅱa型骨折则成角明显加大。螺旋CT重建用于诊断Ⅰa型骨折具有明显优势,CT还用于测量确定进钉点。骨折后稳定性与C2-3椎间盘,前纵韧带,后纵韧带的完整性有关。MRI观查C2~3椎间盘及前后纵韧带的损伤情况,指导手术治疗。3.2后路内固定的选择 Ⅱ型及Ⅱa型骨折前纵韧带完整者,不应行前路手术[1],后路手术可使骨折得到解剖复位并矫正局部后突被Judet 称为“恢复生理功能的手术”[5]。本组1例Ⅰ型骨折,MRI显示C2~3 椎间盘损伤,由于椎间盘自我修复能力差,成为C2~3 椎间不稳定的根源,应手术治疗[6],行后路C2椎弓根螺钉固定。Ⅰa型由于一侧椎体后下缘骨折,移位压迫脊髓,牵引治疗牵引难以复位,建议开放复位C2椎弓根螺钉内固定。本组1例Ⅰa型骨折伴枢椎体骨折及脊髓半切损伤综合症,为维持枢椎的稳定性,行C1侧块C2椎弓根C3侧块钉板系统内固定[图1]。拉力螺钉技术可使 Hangman 骨折获得良好的即刻复位,通过骨块间加压恢复 C2-3节段的稳定性。其适应证应限于骨折可复位的病例。Ⅱ型及Ⅱa型骨折术中多能复位,故多采用C2椎弓根螺钉固定[图2],对于成角移位明显或MRI显示C2~3 椎间盘及前后纵韧带损伤,采用C2椎弓根C3侧块钉板系统固定,通过枢椎椎弓根螺钉的提拉,C2-3间加压纠正成角及移位。Ⅲ型骨折由于移位明显,俯卧头颈前倾位难以复位,且常伴关节突骨折,枢椎椎弓根螺钉进钉困难,采用C1C3侧块钉板系统复位[图3],根据术中情况再加C2椎弓根螺钉固定。本组2例采取该方法效果良好。对于术前伴有明显椎间盘及前后纵韧带损伤者,建议同时行C2-C3椎板间颗粒状植骨,预防后期椎间不稳。3.3影响治疗的因素 保守治疗未达到解剖复位者,易导致残留颈枕痛、骨折复位不良及长期颈椎不稳,远期易发生迟发性C2-3鹅颈畸形[3]。前路手术治疗Ⅱ型及Ⅱa型骨折损伤了尚完整的前纵韧带,损失了C2-3 椎间盘,不能保正椎弓根原位愈合,出现后突畸形[7] ,后路枢椎椎弓根螺钉固定保留了C2C3椎间运动。Ⅲ型骨折合并关节突交锁前路手术治疗难以复位,需要后路手术。C1-C3钉板系统通过预弯钢板顶压C2椎弓及对寰椎的提拉作用或增加枢椎椎弓根螺钉的加压,达到解剖复位,坚强固定,且能维持良好的颈椎生理弧度。即使C2椎弓变异,C1-C3钉板系统固定仍是安全有效的。术后半年取出内固定,头颈旋转功能良好。良好的手术技巧,熟练的局部解剖,术前CT测量进钉点及进钉角度,是后路手术的必要保障。.[1]Levien AM,Edwards CC.The management of traumatic spondylolisthesis of the axis.[J]J Bone Joint Surg(Am),1985,67:217—226.[2]Starr JK,Eismont FJ. A typical Hangman’s fractures.Spine.1993,18:1954~1957.[3]Wilson AJ,Marshall RW,Ewart M.Transoral fusion with intemal fixation in a displaced Hangman’s fracture.Spine,1999,24:295~298.[4]马向阳,尹庆水,吴增晖,等. 寰椎椎弓根与枢椎侧块关系的解剖与临床研究.中华骨科杂志,2004,24:295~298.[5]Taller S,Suchome P,Lukas R,at el.CT-guided internal fixation of a Hangman’s fracture[J].Eur spine J,2000,9:393~397.[6]陈雄生,贾连顺,曹师锋,等.Hangman骨折伴椎间盘损伤的诊断与外科治疗.中华外科杂志,2004,42:712~715.[7]谭军,贾连顺,侯黎生,等.C2椎弓根拉力螺钉选择性治疗Hangman骨折. 中华骨科杂志,2002,22:653~656.关键词. 创伤性枢椎滑脱 后路手术
创伤性寰枢椎不稳的手术治疗策略罗为民* *湖南省长沙市中心医院脊柱外科(410007)创伤性寰枢椎不稳的手术治疗有一定难度,随着临床技术的发展,创伤性寰枢椎不稳的手术治疗方式多种多样,选择安全稳定可靠的术式,成为关注的问题。2000年—2005年共手术治疗29例创伤性寰枢椎不稳的病例,取得了良好的临床效果,就手术方式选择及注意事项加以讨论报告如下。1 临床资料1.1一般资料 本组男性22例,女性7例。年龄16岁—52岁,平均32岁。损伤原因:建筑及井下重物砸伤12例,交通事故伤9例,高处坠落伤5例,斗殴2例,火器伤1例。合并颅脑外伤7例,其他椎体骨折3例,四肢骨折2例,不完全脊髓损伤8例。受伤至就诊时间30分—90天,平均11天。1.2 影像学资料 29例常规拍颈椎张口位及侧位片,16例在保护下拍颈椎过伸过屈位片,29例全部行CT扫描,MRI检查14例。其中齿状突骨折19例,按Anderson分型II型骨折16例,浅III型骨折3例。寰椎横韧带损伤6例,陈旧性寰枢关节旋转性脱位1例,I型Hangman骨折合并齿状突骨折1例,寰椎骨折合并寰椎横韧带损伤1例,齿状突骨折合并单侧枢椎上关节骨折1例.2 治疗2.1手术方式的选择 术前行颅骨牵引,重量为 2.5~4.5kg,牵引的时间为 3天~1周。根据不同的损伤部位选择相应的手术方法, 寰椎横韧带损伤行Magerl螺钉固定,新鲜II型齿状突骨折行前路齿状突加压螺钉内固定术,陈旧性齿状突骨折合并难复性寰枢椎脱位行Magerl联合gallie或寰枢椎侧块钉板固定, 寰椎骨折合并的寰椎横韧带损伤行寰枢椎侧块钉板固定。其中前路单枚齿状突螺钉固定10例,后路Magerl螺钉固定6例,Magerl联合gallie 5例,Magerl联合Brooks双钛缆固定2例,Magerl联合Apofix椎板夹固定2例,寰枢椎侧块钉板固定4例。19例后路手术11例采用C1~ C2椎板间颗粒状植骨,8例未行融合。后路手术均重建C2伸肌附着点。2.2手术方法2.2.1前路齿状突螺钉固定 维持颅骨牵引以保持颈椎在一条直线,颈丛麻醉,清醒下以利于术中照张口位,右侧C3 C4水平横切口,向上内牵开甲状腺上动脉,潜行向上显露C2 C3椎间盘,凿除 部分C3上缘,透视下确认C2椎体下缘中点,另于C4椎体下缘中点标记,两点一线利于保持冠状位螺钉方向,导针于C2椎体下缘中点尽量偏后钻孔使螺钉前方保留足够的骨质以保证螺钉稳定。侧位透视下指向齿状突尖稍后方,过骨折线时张口位再次透视确认螺钉位置,攻丝拧入3.5mm中空加压松质骨螺钉,张口位确认螺钉位于齿状突内。1a 1b 1c 1d图1 乌某 男23岁II型齿状突骨折 1a术前X线侧位片 1b齿状突螺钉固定术后正位片 1c术后正侧片1d术后CT扫描(进钉点)1e术后CT扫描(齿突顶点)Fig.1 Mr. Wu,a 23-year-old patient with fracture of the odontoid process 1a X-ray lateral projection before operation 1b X-ray normotopia projection of odontoid process after screw pinning 1c X-ray normotopia projection post operation 1d CT scan post operation (screw point) 1e CT scan post operation (vertex of the odontoid process)2.2.2后路Magerl螺钉固定 全麻气管插管,俯卧位Mayfeild头架固定, 轻度前屈位,C形臂X线影象增强器透视证实复位良好,后正中切口显露C1后弓及C4或C5椎板关节突外缘。C1后弓剥离至中线外1.5cm,剥离C2椎弓峡部内侧缘及上关节,夹持C1后弓维持复位,于C2下关节突与椎板移行处下缘向上3mm处为进针点,在C形臂X线影象增强器透视引导下,沿C2椎弓根内缘方向,对准C1前结节后缘,用2mm手钻钻孔,进钉点处用3.5mm钻头扩孔,拧入3.5mm螺钉。螺钉尖位于寰椎前结节中点下方时,术中向上提拉寰椎后弓存在直向不稳时,选择联合Gallie钛缆固定,剥离C1后弓自下向上穿过软钢丝,引入7#线引导的双股钛缆环绕C1后弓及C2棘突固定[1]。2a 2b 2c 2d 2e 2f图2 田某 男 22岁寰椎横韧带损伤 2a术前侧位片 2b后入路Magerl+gallie术后侧位片 2c术后正位片 2d术前CT 2e术后CT扫描 (枢椎进钉点) 2f术后CT扫描(寰椎) Fig.2 Mr. Tang,a 22-year-old patient with the disrupted ligamentum transversum atlantis 2a X-ray lateral projection before operation 2b X-ray lateral projection post operation, retro-approach Magerl+gallie 2c X-ray normotopia projection post operation 2d CT scan before operation 2e CT scan post operation (screw point on the axis) 2f CT scan post operation (atlas)2.2.3寰枢椎椎弓根钉板固定 体位及显露同上,C1后弓下缘剥离至中线外2.0cm ,不剥离C1椎弓上缘以免损伤椎动脉。显露C2上关节内上,以便确认C1及C2进钉点和方向。C2椎弓根螺钉的置入点,以C2侧块中点偏内上1~2mm为进针点,2mm手钻钻孔,方向与枢椎狭部内上缘平行,约向上25~30,进钉点处用3.5mm钻头扩孔,拧入3.5mm骨螺钉。C1椎弓根进钉点是寰椎后结节旁开18~20mm与C1后弓下缘交点上2mm[2] ,神经剥离子C1椎弓下方探测到椎弓根,冠状面0,上倾角根据术中透视确定。安装事先预弯的钢板,提拉复位固定。3a 3b 3c 3d 3e图3 廖某 女41岁Jefferson骨折伴有横韧带损伤 3a术前CT扫描 3b 寰枢椎侧块钉板固定术后 X线片(正位) 3c寰枢椎侧块钉板固定术后 X线片(侧位) 3d术后CT扫描(枢椎) 3e术后CT扫描(寰椎) Fig.3Mrs. Liao, a 41-year-old patient with the Jefferson fracture and the disrupted ligamentum transversum atlantis 3a CT scan before operation 3b X-ray after massa lateralis nail & plate pexis (normotopia projection) 3c X-ray after massa lateralis nail & plate pexis (lateral projection) 3d CT scan post operation (epistropheus) 3e CT scan post operation (atlantis)3 结果所有患者均得到随访,随访时间为6月~5年,平均18个月。术中无一例出现椎动脉或脊髓损伤等严重并发症,无内固定断裂。1例术后出现舌下神经麻痹,2周后缓解。10例前路齿状突螺钉固定9例获得骨性愈合,1例齿状突螺钉固定发生松动,枢椎前方皮质破裂,后遗枕颈部疼痛,过伸位寰椎前结节后移3mm,取出齿状突螺钉,改行后路Magerl+gallie法固定, 获得骨性融合。19例后路手术中8例未做融合的病例获骨折愈合,其中6例行内固定取出,基本恢复头颈旋转功能。其余11例均获得骨性融合。4讨论寰枢关节的稳定有赖于寰前弓、齿状突和横韧带的完整性,齿状突骨折是引起临床上寰枢关节不稳的最常见原因。由于寰枢关节的不稳定常继发晚期脊髓损伤,甚至危机生命,故治疗首先考虑稳定,其次为尽可能保留旋转功能。短节段融合、坚强内固定及一期完成复位和内固定是寰枢椎手术发展的趋势。齿状突螺钉固定适用于新鲜AndersonII型骨折及浅III型骨折的治疗,此类型骨折者不愈合率较高,需早期手术治疗。首选单枚齿状突螺钉固定,绝大多数国人齿状突难以容纳2枚螺钉,单枚螺钉和双锣钉在载荷至破坏的强度上统计学无显著性差别[3]。老年骨质疏松、C2椎体下缘前方未保留足够的骨质是螺钉固定的失败原因。短颈畸形,桶状胸,骨质疏松,齿状粉碎性骨折,后伸位不能复位为该术式禁忌症。本组1例齿状突螺钉固定发生松动,枢椎前方皮质过薄破裂所至。对于新鲜齿状突骨折解剖复位坚强固定骨折都能愈合,对于存在齿状突螺钉固定禁忌的患者选择后路寰枢椎椎弓根钉板固定,根据病情行暂时固定不融合。骨折愈合后取出内固定,可恢复寰枢椎旋转功能。本组6例患者内取出固定后3个月恢复了旋转功能。可复性陈旧性齿状突骨折经牵引复位后,不可复性陈旧性齿状突骨折经口咽前路松解后,Magerl螺钉固定坚强已成为后路寰枢椎手术的首选[4]。Magerl技术是控制C1- C2旋转、屈伸、水平稳定性最有效的方法。在放置螺钉前,需要将寰枢关节尽可能复位。当椎动脉高位骑跨时易损伤椎动脉,鹅颈畸形时进钉角度难控制出现螺钉位置不正。此时寰枢椎椎弓根钉板固定具有明显优势,C1- C2椎弓根钉板固定强度与寰枢椎侧块关节螺钉固定相似[5],螺钉置入C1侧块及C2椎弓根,复位的过程是在螺母锁定连接板与螺钉的过程中逐渐复位,减少了椎动脉损伤[6]。合并Hangman骨折时联合C3侧块螺钉固定以增加C2-3间稳定性。合并寰椎椎弓骨折时利用椎弓根螺钉间横向联结杆加压有利于骨折稳定及愈合,避免行更广泛的枕颈融合术。周密的术前计划在侧位X线片及CT片上作图确定进针点及进钉方向,术中探及寰椎侧块内缘及枢椎弓根内缘,并在C形臂X线影象增强器透视引导下是手术成功的保证。寰枢椎不稳另一大原因为寰椎横韧带损伤,非手术治疗韧带难以愈合,无法恢复稳定性。单纯寰椎横韧带损伤采用Magerl螺钉固定。寰椎骨折伴有横韧带损伤时,手术的方式包括寰枢融合及枕颈融合。传统后路寰枢融合时必须考虑寰椎后弓的完整性,对于寰椎骨折合并横韧带断裂周海涛等运用Magerl螺钉固定治疗,对于后弓骨折、侧块移位明显不适合Magerl螺钉固定需行枕颈融合[7]。寰枢椎椎弓根钉板系统对于后弓骨折、侧块有明显移位也适用,挑开C2神经根及静脉丛探查寰椎侧块内外界。螺钉固定后通过对侧块提拉加压,椎弓根螺钉间横向联结杆加压达到复位稳定的目的,C1后弓的完整性不再是寰枢后弓融合的禁忌,避免了枕颈融合。寰枢椎椎弓根钉板系统在生物力学稳定及适应症方面占有一定的优势,术者应根据患者的情况和自己的经验慎重选择。参考文献1. 刘晓岚,罗为民,周志宏,等.改良Magerl联合gallie内固定治疗创伤性寰枢椎不稳[J]中国骨与关节损伤杂志2005,20(3):148-1502.谭明生,张光铂,李子荣,等.寰椎测量及其经后弓侧块螺钉定通道的研究[[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(1):5-8.3.金大地,陈建庭,瞿东滨,等.颈前路中空螺钉直接内固定治疗齿状突骨折[[J].中华骨科杂志,1999,19(8):453-4564.王超,闫明,周海涛,等.后路经关节螺钉固定颗粒状植骨合治疗寰枢关节不稳定[J]中国脊柱脊髓杂志,2004.14(1):5-85.Richter M,Schmidt R,Claes L,et 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